Męskie obrzezanie jest zabiegiem chirurgicznym polegającym na usunięciu napletka, czyli fałdu skórnego pełniącego funkcję osłaniającą żołądź i wędzidełko napletka.

Zabieg ten jest przeprowadzany z kilku wskazań: stulejka, nawracające zapalenia napletka i żołędzi, liszaj twardzinowy, rak prącia, a także względy estetyczne i religijne. Poszczególne wskazania zostaną omówione poniżej.

Szacuje się, że obrzezanie jest wykonywane u ok 37-39% mężczyzn populacji światowej. Globalnie przyczyny medyczne wykonania zabiegu stanowią ok 30% wskazań, a pozostałe są wynikiem przesłanek estetycznych i religijnych.

WSKAZANIA DO WYKONANIA OBRZEZANIA

1. Stulejka (łac. phimosis) – jest to stan, w którym występuje zwężenie napletka utrudniające lub uniemożliwiające jego zsunięcie poza koronę żołędzi prącia (najszersze miejsce żołędzi). Stan ten jest normalny u dzieci i występuje naturalnie do końca 2-3 roku życia, jednak utrzymywanie się lub wystąpienie po okresie dojrzewania jest uznawane za patologię. W dorosłym życiu pojawienie się stulejki może być wynikiem nawracających zakażeń napletka i żołędzi, liszaja twardzinowego, urazów podczas współżycia płciowego lub może wystąpić idiopatycznie (bez znanej przyczyny). Poza badaniem wykonanym przez urologa, wystąpienie stulejki w dorosłości jest wskazaniem do diagnostyki w kierunku cukrzycy. Badania wskazują, że nawet u 12% mężczyzn stulejka może być pierwszym objawem zaburzeń metabolizmu glukozy.
   Stulejka stanowi blisko 50% wskazań do obrzezania u dorosłych mężczyzn.
2. Załupek (łac. paraphimosis) – stanowi powikłanie stulejki, podczas którego nastąpiło zsunięcie zwężonego napletka poza koronę żołędzi przy braku możliwości ponownego wprowadzenia do pozycji wyjściowej. Załupek jest stanem ostrym objawiającym się bólem i obrzękiem napletka i żołędzi, mogącym w konsekwencji doprowadzić do niedokrwienia i martwicy w przypadku zaniechania leczenia. Pojawienie sią załupka jest wskazaniem do zgłoszenia się do urologa lub oddziału ratunkowego tak szybko jak to możliwe, w celu odprowadzenia napletka.
   Wystąpienie załupka w większości przypadków jest wskazaniem do wykonania obrzezania w trybie planowym.
3. Zapalenie żołędzi (łac. balanitis) i zapalenie żołędzi i napletka (łac. balanoposthitis) – są to stany zapalne mogące mieć postać ostrą i przewlekłą. Objawiają się bólem, pieczeniem i świądem żołędzi i napletka. W przypadku nawrotów lub stanu przewlekłego może dojść do bliznowacenia napletka i wystąpienia stulejki a także pojawienia się zrostów między blaszką wewnętrzna napletka i żołędzią. Leczenie pierwszej linii obejmuje stosowanie miejscowych leków przeciwbakteryjnych, przeciwgrzybicznych i steroidowych. W przypadku procesów nawrotowych lub przewlekłych stanowi wskazanie do wykonania obrzezania.
4. Liszaj twardzinowy (łac. lichen sclerosus) – jest przewlekłą zapalną chorobą o nieznanej przyczynie. U mężczyzn objawia się jako zmiana odbarwiająca napletek powodująca jego dekoloryzację do koloru białawego z widocznym włóknieniem. W zaawansowanej postaci nosi nazwę zwężającego zapalenia żołędzi (łac. balanitis xerotica obliterans, BXO), w tym przypadku obserwowane jest wystąpienie stulejki, a także możliwe zwężenie ujścia zewnętrznego i końcowego odcinka cewki moczowej.
   W niektórych przepadkach wykonanie obrzezania może wyleczyć chorobę, jednak często konieczne jest długookresowe leczenie miejscowe za pomocą maści steroidowych lub takrolimusu, w celu zapobiegania nawrotom. W podejrzanych przypadkach konieczne jest wykonanie badania patomorfologicznego wyciętego napletka, ponieważ istnieje ryzyko współwystępowania raka kolczystokomórkowego prącia. Ponadto pacjenci po leczeniu powinni być poddani długoterminowej obserwacji.
5. Brodawki płciowe (łac. condylomata acuminata) – brodawki płciowe są w 90% wynikiem infekcji wirusami brodawczaka ludzkiego (HPV) 6 i 11. Zwykle leczenie jest oparte o leki miejscowo-działające lub ablację laserową. Jednak leczenie chirurgiczne (obrzezanie) stanowi metodę o wysokiej skuteczności, szczególnie w przypadku masywnych zmian zlokalizowanych na napletku. Co więcej, wykonanie obrzezania w istotny sposób zmniejsza ryzyko przeniesienia choroby na partnerkę podczas współżycia. Jednak w tym wskazaniu wyższą skutecznością cechuje się zastosowanie szczepionki.
6. Względy estetyczne i czynnościowe – stanowią one popularne wskazania niemedyczne. Badania przeprowadzone w grupie mężczyzn poddanych obrzezaniu z powyższych powodów nie wykazały istotnych różnic przed i po zabiegu z wyłączeniem obserwowanego wydłużenia czasu do wytrysku. Wskaźnik ten przez poddanych zabiegowi pacjentów został oceniony pozytywnie. Jednak wobec innych możliwości leczenia przedwczesnego wytrysku, jego wystąpienie nie może być traktowane jako czysto medyczne wskazanie do leczenia.

PRZYGOTOWANIE DO ZABIEGU OBRZEZANIA

Obrzezanie u dorosłych mężczyzn jest zwykle wykonywane w znieczuleniu miejscowym. Stąd poza wywiadem medycznym i badaniem fizykalnym, zwykle nie jest wymagane przeprowadzenie innych procedur diagnostycznych. Jednak zachęca się, by w przypadku wystąpienia stulejki u dorosłego, został on poddany podstawowej diagnostyce diabetologicznej (pomiar poziomu glukozy na czczo).

ZNIECZULENIE DO ZABIEGU OBRZEZANIA

Obrzezanie u pacjentów dorosłych rutynowo jest przeprowadzanie w znieczuleniu miejscowym tzw. blokada nerwowa prącia. Znieczulenie to polega na ostrzyknięciu pęczków nerwowych prącia lekami znieczulającymi zwykle 1% lidokainą w ew. połączeniu z 0,25% bupiwakainą, jest ono wykonywane przez operującego urologa.
Znieczulenie jest wykonywane poprzez wkłucie igły małej średnicy u podstawy prącia na godzinie 2 i 10. Lek znieczulający jest podawany w okolicę nerwów grzbietowych prącia. Następnie igła jest bezboleśnie przemieszczana w nieunerwionej tkance podskórnej w taki sposób, by podany lek rozmieścić na kształt pierścienia.

Zwykle 20 ml leku stanowi wystarczająca ilość. Omówiona technika pozwala na uzyskanie szybkiego i całkowitego znieczulenia, przy wykonaniu jedynie 2 wkłuć igły. Skuteczność znieczulenia jest sprawdzana za pomocą test uszczypnięcia napletka. Znieczulenie to znosi dolegliwości bólowe, jednak nie znosi czucia położenia i dotyku, które mogą wyć odczuwane w trakcie zabiegu.

Alternatywnymi metodami znieczulenia jest znieczulenie ogólne lub przewodowe, jednak obie techniki wymagają udziału anestezjologa i kompleksowego monitorowania.

ZABIEG OBRZEZANIA METODĄ KLASYCZNĄ

1. Technika rękawowa (ang. sleeve technique) – jest stosowana w przypadku możliwości zsunięcia napletka z żołędzi. Po dezynfekcji, jałowym przygotowaniu pola operacyjnego i znieczuleniu, dokonywane jest zaznaczenie linii cięcia na blaszce wewnętrznej napletka (po jego zsunięciu) ok 5-10 mm od korony prącia z zachowaniem naturalnego kształtu wokół wędzidełka napletkowego. Następnie po ponownym sprowadzeniu napletka zaznaczana jest linia cięcia na skórze prącia ok 5-10 mm od korony żołędzi. Po nacięciu skóry następuje połączenie obu cięć i wycięcie napletka. Hemostaza jest uzyskiwana za pomocą elektrokauteryzacji. W przypadku konieczności wykonywane jest wydłużenie wędzidełka napletkowego, następnie skóra prącia i pozostała wewnętrzna blaszka napletka są zszywane za pomocą szwów szybko-wchłanialnych o małej średnicy.
2. Technika nacięcia grzbietowego (ang. dorsal-slit technique) – jest stosowana w przypadku braku możliwości zsunięcia napletka. Po dezynfekcji, jałowym przygotowaniu pola operacyjnego i znieczuleniu, dokonywane jest nacięcie napletka wzdłuż prącia do czasu rozcięcia zwłókniałego pierścienia umożliwiającego zsunięcie napletka. Pozostałe kroki są tożsame z techniką rękawową.

Czas wykonywania zabiegu metodą klasyczną wynosi ok. 30-60 minut w zależności od warunków anatomicznych.

ZABIEG OBRZEZANIA METODĄ STAPLEROWĄ Z UŻYCIEM URZĄDZENIA ANASTOMAT STAPLER ZSR-DCA

Obrzezanie metodą staplerową z użyciem urządzenia Anastomat Stapler ZSR-DCA jest możliwe w przypadku odprowadzalnego napletka, braku zrostów blaszki wewnętrznej i żołędzi oraz braku innych zaburzeń anatomicznych. W każdym przypadku konieczny jest indywidualny dobór rozmiaru urządzenia.

Po dezynfekcji, jałowym przygotowaniu pola operacyjnego i znieczuleniu jednorazowe urządzenie jest umiejscowione w linii cięcia. Następnie po zaciśnięciu urządzenia następuje przecięcie obu blaszek napletka (wewnętrznej i zewnętrznej) i uwolnieniu zszywek.

Zszywki w większości przypadków uwalniają się po ok 10 dniach. W przypadku ich utrzymywania się powyżej 1 miesiąca, konieczne jest usunięcie przez lekarza.

Czas wykonywania zabiegu metodą staplerową wynosi ok 10-15 minut.

POSTĘPOWANIE PO ZABIEGU OBRZEZANIA

Bezpośrednio po zabiegu zakładany jest jałowy opatrunek okluzyjny, który powinien być utrzymany przez pierwsze 24 godziny. Po zdjęciu opatrunku pacjent może brać prysznic. Zwykle włączana jest maść z antybiotykiem, którą należy nakładać 2x na dobę i następnie należy zmienić opatrunek. Do czasu wygojenia rany niewskazane jest branie kąpieli w wannie i pływanie.

Przy leczeniu metodą klasyczną zakładane są szwy szybkowchłanialne niskiej grubości, które mogą samoistnie odpadać po ok 7-10 dniach. Przy użycia staplera zszywki odpadają samoistnie po ok 10 dniach.

Do całkowitego zagojenia rany dochodzi po 3-4 tygodniach od zabiegu. Oszczędzający tryb życia jest zalecany przez pierwsze 48-72 godziny po zabiegu. Po tym czasie możliwy jest powrót do pełnej aktywności. Współżycie płciowe można rozpocząć po całkowitym wchłonięciu się i wypadnięciu szwów (po ok 4-6 tygodniach).

Występujące po zabiegu dolegliwości bólowe mogą być łagodne lub umiarkowane. Po zastosowaniu leków przeciwbólowych w większości przypadków całkowicie ustępują.

MOŻLIWE POWIKŁANIA

1. Krwawienie – stanowi najczęściej występujące powikłanie po zabiegu obrzezania i dotyczy 1% pacjentów. Postępowanie przy wystąpieniu krwawienia opiera się na zastosowaniu opatrunku o niewielkim stopniu kompresji. Opisane powikłanie po zabiegach z wykorzystaniem staplera jest niezmiernie rzadkie.
2. Zakażenie rany – występuje u ok 0,2-0,4% pacjentów po zabiegu. W leczeniu stosowane są antybiotyki w postaci miejscowej (maść/krem)
3. Rozejście się rany (dehiscencja) – występuje stosunkowo rzadko. W większości przypadków wymaga jedynie dłuższego stosowania maści z antybiotykiem.
4. Nadwrażliwość żołędzi – stanowi często występujące zjawisko bezpośrednio po zabiegu, ma tendencję do samoistnego ustępowania.

Zabieg wykonywany jest przez specjalistę w zakresie urologii dr n. med. Tomasza Piechę w placówce przy Alei KEN 19 (tel. 22 446  77  77 )